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La carte vitale : Un projet stratégique qui va réduire de 20 MDT par an le manque à gagner des caisses socialesL’Appel d’offres pour la création d’une carte vitale relative à un identifiant unique social est enfin sur le point d'aboutir bien que le nom du consortium gagnant n’ait pas été publiquement annoncé (on parle dans les coulisses du consortium mené par la société tunisienne TMI). Pour bien comprendre ce dossier de "la carte vitale" tunisienne, son impact sur le citoyen et sur l’argent du contribuable, nous avons rencontré Moez Ben Dhia. Cet expert, consultant en organisation, gestion de projets et process, a travaillé sur ce projet à ses débuts quand la mise en place rencontrait des difficultés techniques et procédurales. En effet, il était l’ancien conseiller auprès du ministre des affaires sociales (2012-2013) et accessoirement il est le membre du Bureau Politique d'Ettakatol. Interview.

THD : Pouvez-vous nous parler du projet de Carte électronique CNAM de son historique et en quoi est-il lié à l'identifiant unique ? 

Moez Beb Dhia : Il s'agit d'une vraie révolution de l'assurance maladie en Tunisie., une révolution qui n'a que trop tardé pour de multiples raisons, mais qui, je l'espère, est sur le point d'aboutir. Le projet consiste à mettre en place un système de carte électronique CNAM pour remplacer la carte cartonnée actuelle. Il s'agit d'un projet stratégique qui fera passer la CNAM au 21ème siècle et consiste à mettre en place l'infrastructure matérielle et les systèmes d'informations nécessaires auprès de la CNAM, de la santé publique et des professionnels de la santé du secteur privé (Médecins de libre pratique, pharmacies, kinésithérapeutes, etc.), afin de centraliser l'information relative à toutes les prestations médicales et paramédicales. 

Ceci permettra d'atteindre trois objectifs majeurs : 

•Faciliter les transactions liées à la santé et les fiabiliser, raccourcir les délais de traitement et de paiement pour le citoyen et les professionnels, réduire le besoin de déplacement et les files d'attentes au centre de la caisse d'assurance maladie, etc.

•Lutter contre les abus et fraudes dont souffre la CNAM et qui lui coûtent très cher, on parle d'un manque à gagner de 20 Millions de DT par an.

•Centraliser de manière fiable l'information relative à l'économie de la santé, la consommation de soins et de médicaments, ce qui donne aux décideurs un outil majeur pour prendre les décisions appropriées quant à l'économie de la santé et plus largement à la santé publique dans notre pays.

Ce projet est fortement lié à l'identifiant unique, identifiant qui existe aujourd'hui dans les caisses sociales (CNAM, CNSS et CNRPS) et qui est déjà utilisé par ces caisses pour identifier les adhérents et gérer les prestations et les droits dont ils bénéficient. Il sera forcément utilisé par la nouvelle carte électronique comme identifiant du "compte" de chaque adhérent.

Cependant, l'identifiant unique doit être étendu au reste de la population, affin de gérer les autres catégories de citoyens pour toutes les prestations sociales pour deux raisons principales : 

•D'une part car les transferts entre catégories sont très fréquents : il suffit de trouver du travail alors qu'on était chômeur ou l'inverse pour qu'on bascule dans le champ ou hors champ de la CNAM, dans ce cas, avoir déjà un identifiant unique pouvant être exploité par les caisses sociales ou les programmes d'aide sociales permettrait une ouverture de droits beaucoup plus rapide et une prise en charge constante.

•D'autre part Il n'est pas imaginable aujourd'hui qu'un seul tunisien n'ait pas recours aux prestations sociales : dès qu'on pousse son premier cri dans ce monde, on est ausculté par un pédiatre et on a donc besoin d'une couverture sociale, ensuite on bougera à travers les mécanismes de couverture sociale jusqu'au dernier jour où on perçoit sa dernière pension de retraite et même après pour les ayant droit. 

La généralisation de l'identifiant unique est nécessaire entre autres pour détecter les citoyens non couverts par les prestations sociales et aller chercher les raisons de ces zones d'ombres sociales qui représentent une anomalie. Le système social doit être inclusif et ne doit oublier aucun citoyen.

Cette extension est en plus facile à mettre en place car il s'agit juste de récupérer les 8 données définissant l'identifiant unique, des bases de l'état civil (données issues de l'extrait de naissance et de la carte d'identité quand il y en a une). 

Je fais d'ailleurs partie des défenseurs de la génération de l'identifiant unique automatiquement à la naissance (juste après l'inscription à l'état civil) et que celui-ci soit repris dans l'extrait de naissance. Ceci d'autant plus que ça permettrait d'avoir un identifiant unique pour tout citoyen, ce qui lui permettrait de naviguer plus facilement entre les administrations. 

Moez Ben Dhia

Moez Ben Dhia

Le marché relatif au projet de carte électronique CNAM serait sur le point d'aboutir. Nous avons entendu dire que les offres tournaient autour des 30 Millions de DT, alors que le coût annuel du report de la mise en place est de 20 millions de DT par an pour cette caisse sociale en difficulté. Pourquoi alors a-t-on mis longtemps à lancer ce projet ? 

La perspective de la carte électronique CNAM existait depuis la création de la CNAM en 2005. Cependant, au moment du lancement de l'appel d'offres vers 2009, celui-ci s'est heurté à des convoitises de personnes très proches de l'ancien régime. Ceci a fait avorter le projet qui s'en est retrouvé dans un tiroir. 

Après la révolution, quand nous sommes arrivés au ministère des affaires sociales en 2012, nous avions entamé un processus de réformes. Ce processus était basé sur deux réformes clés qui sont l'identifiant unique généralisé pour tous les citoyens et la carte électronique CNAM. 

L'identifiant unique s'est heurté à un blocage au niveau de l'administration, car le ministère de l'intérieur et celui de la technologie voulaient en créer un nouveau pour la carte de citoyen, or si l'identifiant unique social était étendu, ils n'auraient plus besoin de créer un nouvel identifiant, puisque celui-ci existerait de facto. 

Quand on s’est penché sur le sujet, nous nous sommes rendus compte qu'un important préalable était nécessaire : l'harmonisation des systèmes d'information de la CNAM et la préparation de tout ce système d’information (SI) pour qu’il fonctionne avec la carte. La carte étant juste une "couche" matérielle et SI supplémentaire devrait être greffé sur le noyau du SI existant. Lancer le projet de carte électronique sans organiser le SI de la CNAM aurait été irresponsable car on aurait construit sur des fondations loin d'être solides. Ce qui aurait été juste une mesure politicienne qui aurait été très couteuse à réparer par la suite. Il a donc été décidé de lancer un chantier d'harmonisation et de préparation des SI de la CNAM, comme étape préalable à la carte électronique. 

D'ailleurs, j'en profite pour saluer l'ancienne Directrice Générale de la CNAM, Nabha Bessrour, ainsi que toutes ses équipes, qui ont pris à bras le corps ce chantier et qui l'ont fait aboutir avant de lancer l'appel d'offre pour la Carte électronique CNAM en Avril 2015. 

L'appel d'offres ayant été lancé, il a fait l'objet de plusieurs tentatives pour l'avorter de la part de certains lobbies qui en ont été écartés à la loyale. Le lobbying a été très fort et il a même failli aboutir à la transformation de ce marché en PPP (partenariat public privé) sur proposition de Noomane Fehri, à l'époque ministre des TIC et de l’Economie numérique, alors qu'il ne s'agit que d'un simple marché de l'Etat et un PPP pour ce sujet serait une perte sèche pour l'Etat et la CNAM. Après avoir dépassé plusieurs obstacles, le premier appel d'offres a été avorté à la dernière étape, au niveau de la commission supérieure des marchés. Ce qui a causé un manque à gagner de 20 Millions de DT.

Cependant, ce premier appel d'offres a permis à la CNAM de gagner en expertise sur le sujet et de revenir en 2016 avec un nouvel appel d'offres bien mieux ficelé, et donc moins vulnérable aux attaques, sous le contrôle direct de Mme Bessrour. 

D'après  les informations que j'ai, cette fois-ci aussi, l'appel d'offres a fait l'objet d'énormes tentatives de lobbying. Cependant, il est passé à la commission supérieure de marchés et serait sur le point d'aboutir. J'espère sincèrement qu'il aboutira, peu importe le nom de l'adjudicataire, car c'est le citoyen Tunisien qui perd les 20 Millions DT par an à chaque fois qu'il y a un report. 

Les lobbies doivent cesser leur politique de la terre brûlée qui œuvre à avorter tout processus qui ne leur est pas bénéfique, juste pour se remettre dans la course ensuite. On ne peut pas continuer ainsi  si nous voulons que notre pays avance.

Quels avantages le citoyen Tunisien pourrait-il tirer de cette carte électronique CNAM?

Le citoyen Tunisien serait un bénéficiaire direct de la nouvelle carte et les avantages sont nombreux pour les différentes catégories.

Le premier bénéficiaire est l'affilié CNAM. Celui-ci pourra voir son dossier télétransmis directement par le professionnel de la santé à la CNAM. Ce qui permet d'une part de lui éviter de se déplacer à la CNAM juste pour déposer un dossier papier et d'autre part raccourcit le délai de remboursement pour la filière remboursement et de connaitre ses droits instantanément et d'éviter les mauvaises surprises de dépassement de plafond pour la filière privée (tiers payant). 

De plus, un tel outil raccourcirait énormément les délais d'attente dans les files de la CNAM et permettrait une meilleure prise en charge des affiliés car le personnel n'aurait à s'occuper que des sujets qui nécessitent de se déplacer physiquement.

Pour la filière publique, ceci permettrait à la CNAM d'avoir plus de visibilité sur le coût de la santé publique et d'assurer d'un commun accord avec le ministère de la santé publique les moyens nécessaires à l'Hôpital et à la santé de base afin d'assurer des soins de qualité. Ça mettrait aussi  beaucoup plus de transparence dans la relation CNAM/Santé publique, surtout au niveau de la gestion du médicament qui soufre aujourd'hui d'énormément de détournement.

De surcroit, les professionnels de la santé eux aussi seraient des bénéficiaires, car les délais de remboursement peuvent être très longs, or avec la carte à puce, ce délai n'est plus tributaire d'un processus de gestion sur papier, mais d'un workflow automatisé dans les systèmes, ce qui réduirait considérablement les délais de traitement et leur permettrait de se faire payer beaucoup plus rapidement. 

D'ailleurs, c'est d'actualité en ce moment : si on avait la carte électronique aujourd'hui, le bras de fer Pharmaciens/CNAM n'aurait pas eu lieu car ses causes disparaitraient de facto.

Plus largement, avoir une vue d'ensemble sur le coût de la santé en Tunisie permettrait de prendre les bonnes décisions, qui sont souvent peu ou pas coûteuses, mais ne sont pas prises en raison du manque d'information et de visibilité. 

Enfin, ça permettrait à la CNAM de faire des économies, de se redresser, de mieux anticiper et couvrir ses besoins et donc de préserver et de pérenniser la CNAM qui est un outil vital pour la couverture santé du citoyen Tunisien.

Existe-t-il un risque que les données privées soient utilisées pour d’autres fins ? Quid de la sécurité ? 

Je ne pense pas que le risque au sein même de la CNAM existe en tant que tel ou serait différent du risque actuel, bien au contraire, avec les outils informatiques on sait qui accède à quoi et une trace existe quand on accède, ce qui n'est pas le cas des documents papier. 

Cependant, nous avons plus largement un problème de gouvernance de l'information en Tunisie et il doit être traité si nous voulons passer à l'administration numérique et faire communiquer les bases de données de l'Etat. 

A ce titre, l'identifiant unique pourrait être généralisé et utilisé à cet effet, par contre, il faut, à mon avis, mettre en place une agence de gouvernance de l'information. Cette agence doit avoir pour rôle de : 

•Assurer la communication des systèmes d'information de l'Etat entre eux,

•Garantir la sécurité des informations échangées

•Assurer la gouvernance légale des accès aux systèmes, donc définir dès le départ qui peut accéder à quoi et pour faire quoi, le tout adossé à un arsenal légal et règlementaire stricte qui permette de protéger la vie privée des citoyens.

Ceci restera tributaire de l'existence d'un identifiant unique généralisé, qui devient aujourd'hui une priorité absolue,  et de la mise en place de cette agence et de l'arsenal légal et institutionnel lui permettant de réussir.

Quelles sont les perspectives d'évolution futures de cette carte vitales ?

Les perspectives sont monumentales et très nombreuses, mais j'en vois deux principales :

•Le rattachement du dossier médical à cette carte, ce qui permettrait à tout médecin consulté de connaître l'historique médical du patient et par conséquent, de lui prodiguer les soins appropriés et d'éviter les erreurs (ex : allergies aux médicaments, ou maladies chroniques etc.) ce qui serait très utile surtout en cas d'accidents ou d'urgences lors desquelles le patient ne peut pas répondre aux questions des médecins sur les antécédents etc.

•Le développement des prestations numériques pour les affiliés de la CNAM, en créant un compte en ligne pour les affiliés par exemple, pour pouvoir suivre sa situation directement et pour réduire au maximum les formalités administratives (exemple attestations, demandes d'accord préalable, etc.) et le besoin de déplacement des affiliés. Ce qui évitera l'encombrement de la CNAM en limitant le besoin de présence physique au strict minimum. 

Et pour la santé en Tunisie en général ?

Je pense qu'aujourd'hui, nous devons corriger le système de santé à deux vitesses. Les cartes de soin gratuit et les cartes de soins à tarifs réduits (cartes blanche et jaune, non affiliés CNAM) doivent être reprises par la CNAM et basculées sur la filière publique, afin d'éviter la discrimination des citoyens devant le droit à la santé. 

Il est inadmissible aujourd'hui d'avoir une santé publique qui distingue les plus pauvres de ceux qui le sont moins. La couverture maladie doit être universelle et couvrir tous les citoyens. De plus, il s'agit d'un investissement très peu coûteux (500 millions de dinars par an pour couvrir ceux qui n'ont aucune couverture aujourd'hui). Surtout comparé à la rentabilité d'une telle mesure, car l'absence de couverture santé augmente les chiffres de handicap (prise en charge trop tardive) et peut altérer durablement la capacité de travail de la population active, or nous savons tous que la principale richesse de la Tunisie c'est ses ressources humaines et celles-ci doivent au minimum être en bonne santé pour pouvoir exploiter tous leurs potentiels.

Propos recueillis par Welid Naffati